مبانی استریلیزاسیون ابزارهای پزشکی
استریلیزاسیون ابزارهای پزشکی یکی از موضوعات مهم در زمینه استریلیزاسیون بوده که در این مقاله به شرح مبانی مربوط به آن پرداخته شده است.
اهداف
پاکسازی و ضدعفونی مناسب، از پیشنیازهای ضروری آلودگیزدایی مؤثر ابزارها و سایر وسائل پزشکی در واحد استریلیزاسیون تجهیزات پزشکی (RUMED) است. نقش پاکسازی، تضمین شرایط بهینه برای استریلیزاسیون مؤثر و به طور خاص، محافظت از بیماران در برابر عفونت است، در حالی که هدف اصلی ضدعفونی انجام شده در این مرحله از فرآیند، محافظت از پرسنل است.
این بخش از کتاب بهعنوان ابزاری برای کمک به پرستاران و تکنسین های واحد استریل در درک اصول پاکسازی و ضدعفونی، آشنایی با مزایا، معایب و اندیکاسیونهای مربوط به فرآیندهای مختلف، درک انواع کنترل فرآیند و اقدامات تضمین کیفیت مورد نیاز و اطمینان از تمرین عملی وظایف پاکسازی و ضدعفونی عمل میکند. فرد باید بتواند کاستیها را تشخیص داده و به شکل مؤثر بر آنها غلبه کند.
توسعۀ تاریخی فرآیندهای میکروبکشی (سابقه)
انسان در طول اعصار، همواره به دنبال مقابله با شیوع بیماریهای عفونی (واگیر) بوده است. توسعۀ بهداشت (کنترل عفونت) در تاریخ بشر، در معرض روندهای فرهنگی بوده است. به عنوان مثال: در حالی که رومیها و یونانیان، حتی از منظر امروزی نیز دارای دستاوردهای چشمگیری در زمینۀ بهداشت استحمام، تأمین آب آشامیدنی و دفع پساب و زباله بودهاند، اما به طور کلی، قرون وسطی با کاهش قابل توجه استانداردهای بهداشتی همراه بود. امواج اپیدمی پلاک، آبله، وبا، شیوع سل و مالاریا، با اثرات فاجعهباری همراه بودند. در بسیاری از موارد؛ تقریباً کل جمعیت منطقه از بین رفتند. این اتفاقات به عنوان سرنوشت و مجازاتی از جانب خدا پذیرفته شدند یا به گروههای خاصی از مردم و قدرت شیاطین نسبت داده شده یا به عنوان نفرین شیطان در نظر گرفته شدند. انسان نیز از روی بیچارگی، تسلیم این سرنوشت شد.
افراد آلوده و بیمار، در غیاب هرگونه دانشی از فرآیندهای میکروبیولوژیک دخیل، به انزوا در خارج از جوامع مسکونی بسته تبعید میشدند. این امر، بیشتر، اقدامی غریزی بود تا عمدی. گسترش بیماری به «میاسما»(هوای بد) نیز نسبت داده میشد. مردم، برای محافظت از خود در برابر این «هوای ناپاک»، از وسائل مختلفی مانند: ماسک منقار استفاده مینمودند یا سعی میکردند تا وضعیت هوا را با استفاده از عطرها و عرقیات مختلف، مانند: کافور، سیر، مر، شمامه، گوگرد، شاخههای درختان سوزنیبرگ، میوۀ ارس، عود، پیاز و غیره بهبود بخشند.
تنها در اواسط قرن هجده بود که اولین تلاشها برای تولید ضدعفونیکنندههای مؤثر صورت گرفت. «کلر»، در سال 1774 کشف شد. در اوایل قرن نوزدهم، ترکیب «پراکسید هیدروژن» شناسایی شد و اندکی بعد، از «هیپوکلریت» به عنوان نوعی گندزدا استفاده شد. جوشاندن آب به عنوان ابزاری برای ضدعفونی توصیه میشد. همچنین، «ید» و «هیپوکلریت سدیم» (مایع سفیدکنندۀ کلری) برای درمان زخمها مورد استفاده قرار میگرفت. «فنول»، در سال 1834 از قطران زغالسنگ تولید شد. در سال 1835، اولین مقررات ضدعفونی در پروس تصویب شدند. «زملوایس»، نیاز به ضدعفونی دست با آهک کلره در پزشکی زنان و زایمان را تشخیص داد. بازهای «آمونیوم نوع چهارم» و «فرمالدئید» نیز کشف شدند.
«لیستر» در سال 1867، آزمایش اسید کربولیک (فنول) را آغاز کرد که در آن زمان برای از بین بردن بوی ساطع شده از فاضلاب استفاده میشد. اثرات گندزدای اسید کربولیک در سال 1860 توسط «لومر» کشف شد. او به مؤفقیتهای خارقالعادهای در تهیۀ پانسمانهای کربولیک دست یافت و در ادامه، موارد بسیار کمتری از چرکی شدن زخم مشاهده شد. همچنین لیستر، شستن دستها و ابزارهای جراحی با اسید کربولیک را آغاز کرد. پوست بیماران در بیمارستان او در گلاسکو، با اسید کربولیک شسته میشد و بیمار در حین عمل جراحی، تا حد امکان با پارچههای آغشته به اسید کربولیک پوشانده میشد. لیستر، در نهایت نوعی اسپری کربولیک را تولید کرد (امروزه میتوان آن را در موزۀ تاریخ انسان در رم مشاهده کرد) که اسید کربولیک را با بخار به داخل اتاق عمل میپاشید و در نتیجه، بیمار و جراحان به گواه شاهدان عینی، در غباری کربنیک قرار میگرفتند. بنابراین، لیستر اولین کسی بود که مؤفق شد تا بینشها و مشاهدات جدید را با مؤفقیت به کار ببرد.
«لویی پاستور» از سال 1877، مطالعۀ سیاهزخم در گاو را آغاز نمود و با این کار، توجه همه را به اهمیت اسپورها جلب کرد. علاوه بر این، او کشف کرد که گرما، به کشته شدن بسیاری از میکروارگانیسمها (پاستوریزاسیون) منجر میشود.
در بخش وبا، از گرمای خشک، برای ضدعفونی استفاده شد و پاستور، فشار بیش از حد (فشار مثبت) در ظرفی محصور را از طریق جوشاندن ایجاد کرد. این روش، در ضدعفونی فیزیکی و به ویژه استریلیزاسیون، از اهمیت تعیینکنندهای برخوردار شد.
تقریباً در همان زمان، خواص باکتریواستاتیک نقره کشف شد و خواص ضدعفونیکنندگی پرمنگنات پتاسیم در آب آشامیدنی نیز اندکی بعد مشخص شد. در سال 1872، اثرات ضدعفونیکنندۀ اتیل الکل کشف شد. «گافکی»، «کخ» و «لوفلر»، در سال 1881، از جریان بخار برای ضدعفونی استفاده کردند و تقریباً در همان زمان، برای اولین بار، از بخار (اشباع شده) تحت فشار برای استریل کردن استفاده شد و نوعی محلول صابون کربنی مناسب ضدعفونی، در مؤسسۀ آزمایش شیمیایی «Wiesbaden» شناسایی شد. باکتریشناسی به نام «رابرت کُخ» (1843-110)، «Mycobacterium tuberculosis» و باکتریهای دیگری را کشف کرد. وی همچنین، استانداردهایی را برای میکروبیولوژی تعریف کرد.
ضدعفونیکنندۀ «لایسول» در سال 1889 معرفی شد و برای اولین بار در سال 1892، طی اپیدمی وبا، در هامبورگ مورد استفاده قرار گرفت. تقریباً در همان زمان، «ام تراب»، امکان استفاده از کلر در آب آشامیدنی را پیشنهاد کرد. اسید پراستیک در سال 1900 و کلرامین در سال 1907 توصیف شدند. همچنین در محدودۀ همان سالها، «فلاج»، بین ضدعفونی دست جراحی و بهداشتی تمایز قائل شده بود.
فلاج، بر اساس مطالعات خود بر روی باکتریهای شیر، نتیجهگیری کرد که امکان استریل کردن شیر، بدون تغییر قابل توجه در طعم و خواص شیمیایی آن وجود ندارد. در عمل، جوشاندن پنج دقیقهای شیر برای ایمن کردن آن، حتی برای نوزادان نیز کافی است و به این وسیله تمامی پاتوژنهای موجود در آن از بین میرود.
فلاج در سال 1898، روش خود برای ضدعفونی اتاق را ارائه داد؛ مقداری محلول فرمالدئید متناسب با اتاق مورد نظر، به «دستگاه برسلاو» وارد شد و با افزودن مقدار معینی الکل متیله، به بخار تبدیل شد. او در این «دستگاه فلاج»، روشی را برای ضدعفونی اتاق طراحی کرده بود که تا به امروز جایگزینی پیدا نکرده است.
اثرات باکتریکش بازهای آمونیوم نوع چهارم در سال 1916 کشف شد و این اثرات، در سال 1935، توسط «دوماک»، به عنوان نوعی عامل ضدعفونیکننده با خواص مرطوبکنندگی و پاکسازی مناسب، مورد استفاده قرار گرفت. اسید پراستیک و گلوتاردی آلدئید (1963)، پس از سال 1945 به عنوان ضدعفونیکننده کشف شدند.
با این اوصاف، مواد ضدعفونیکننده و گندزدا، قبل از آن که نحوۀ عملکردشان به طور کامل شناسایی شود، برای مدتی طولانی استفاده میشد.
تعریف اصطلاحات و اختصارات
پردازش مجدد: بنا بر تعریف عبارت «پردازش مجدد»، وسائل پزشکی باید در هنگام استفاده تنها دارای تعداد اندکی میکروب و یا استریل باشد. پس از استفاده؛ پاکسازی، ضدعفونی و استریل کردن آنها به منظور استفادۀ مجدد، شامل رویههای مربوطه و همچنین تأیید و بازیابی ایمنی عملکردی است:
کثیفی: رسوبات ناخواستۀ موجود بر روی سطوح.
پاکسازی: حذف و از بین بردن کثیفی. هدف: تمیزی اشیاء به لحاظ بصری.
پیشتیمار: حذف کثیفی طبیعی از «MD»ها در محل استفاده.
پیشپاکسازی: پاکسازی احتمالی مورد نیاز (دستی یا حوضچۀ فراصوت) در RUMED.
آلودگی: حالتی که در آن شیء دارای پاتوژنهاست.
ضدعفونی: کشتن یا غیرفعال کردن پاتوژنها و کاهش تعداد میکروبها با هدف جلوگیری از انتشار عفونت از طریق جسم ضدعفونی شده.
آلودگیزدایی: حذف هرگونه آلودگی میکروبی از طریق ضدعفونی برای محافظت از پرسنل.
استریلیزاسیون: کشتن یا غیرفعالسازی غیرقابل برگشت تمامی میکروارگانیسمهای (MOs) زنده؛ فرآیندی که به معنای احتمال بسیار بالای (6-10) تبدیل اجسام به حالت استریل است.
حالت عاری از میکروب، استریل بودن: عدم وجود هرگونه میکروارگانیسم (از جمله و به طور خاص: اسپورهای باکتریایی) با احتمال حداقل 1:1.000.000.
میکروبکش: قابلیت کشتن میکروبها.
میکروبیوستاتیک: قابلیت متوقف کردن رشد میکروبها، اما نه کشتن آنها.
اسپورکش: قادر به کشتن اسپورها (این مورد به اسپورهای باکتریایی مقاوم اشاره دارد، نه اسپورهای قارچی حساستر)
ضد میکروبی: برای مقابله با میکروارگانیسمها (ویروسها، باکتریها، قارچها و بدون تمایز در مورد میکروبیوستاتیک یا میکروبکشی) استفاده میشود.
سمی: سمی، مضر.
تراتوژن: ژنوتوکسیک.
آسپسیس، آسپتیک: حالتهایی که میکروبها نمیتوانند منتقل شوند؛ عدم انتقال میکروبی.
آنتیسپسیس، گندزدا: حالتیهایی که در آن میکروبهای روی بدن یا داخل بدن انسان کنترل میشود؛ مضر برای میکروبها.
اختصارات:
ppm: قطعه در میلیون یا 1:1.000.000 یا 6-10 (ده به توان منهای شش)
MD: دستگاه پزشکی
RUMED: واحد پردازش مجدد تجهیزات پزشکی (ردۀ 1-3)
MPG: قانون تجهیزات پزشکی
خطرات میکروبیولوژیک
دستگاههای پزشکی (MD) نیازمند استریلیزاسیون در واحد استریلیزاسیون تجهیزات پزشکی (RUMED)، به هنگام استفاده، در تماس نزدیک با بیماران قرار میگیرند. بنابراین میتوانند به میکروبها یا عوامل پاتوژن آلوده شوند (ناقلهای انتشار پاتوژنها). علاوه بر این، از آنجا که «MD»ها، در بخشهای پرمشغلۀ پزشکی باید در مدت زمان کوتاهی برای بیماران مختلف در دسترس قرار بگیرند (نظیر: بخشهای سرپایی، اتاقهای عمل، بخشها)، چنانچه امکان استریلیزاسیون «MD»ها پس از استفاده برای هر بیمار وجود نداشته باشد، میکروبها میتوانند به راحتی پخش شوند. از این رو، «MD»ها از نقشی اساسی در انتقال عفونتهای مرتبط با مراقبتهای بهداشتی برخوردار هستند. به همین خاطر، استریلیزاسیون مؤثر «MD»ها، یکی از اهداف اصلی بهداشت بیمارستانی است.
در حالی که خطر اول، دستگاههای آلوده برای بیماران است، اما نباید فراموش کرد که افراد مسئول جمعآوری و تحویل «MD»ها (کارکنان RUMED) نیز در معرض خطر جدی عفونت (بهویژه خطر ناشی از ارگانیسمهای عامل هپاتیت و عفونتهایی شامل از بین رفتن بافت یا چرکی) قرار دارند.
«MD»های فراهم کنندۀ رشد میکروبی با زمینۀ رطوبت و مواد مغذی (مانند: مرطوبکنندههای هوای تنفسی یا حفرههای مرطوب «MD»ها)، حتی میتوانند به عنوان منابع عفونت طبقهبندی شوند و خطر بیشتری را برای گروههای پرخطر و بیماران خاص ایجاد کنند.
«MD»های آلوده، خطر بالقوۀ قابل توجهی را برای گروههای زیر به همراه دارند:
- کارکنان مراقبتهای بهداشتی (بیشترین خطر عفونت از بریدگیها و جراحات سوراخ شده ناشی میشود).
- بیمارانی که «MD»ها متعاقباً برای آنها استفاده شده است (خطر ناشی از «MD»هایی با استرلیزاسیون ناکافی)
استراتژیهای جلوگیری از گسترش عفونت از طریق ابزارهای پزشکی
حفاظت در برابر آلودگی: چنین موردی در اصل، مهمترین استراتژی را تشکیل میدهد و نقشی حیاتی را در بهداشت دست و تضمین بهداشت سطوح ایفاء میکند. از آنجایی که انجام این امر در مورد «MD»ها غالباً ممکن نیست، بنابراین تمرکز بر استریلیزاسیون و پردازش مجدد است!
استفاده از ابزارهای یکبار مصرف، بیانگر مفهومی مؤثر و به شدت جذاب است. اما این امر، غالباً گران بوده(هزینههای تهیه و دفع) و مستلزم ظرفیتهای ذخیرهسازی بالایی است. علاوه بر این، استفاده از ابزارهای یکبار مصرف در بسیاری از موارد، به این معنی است که مشکلات بهداشتی صرفاً به حوزۀ دیگری منتقل میشوند (به عنوان مثال: مشکلات مربوط به حجم بالای زباله). استفاده از ابزارهای یکبار مصرف، در صورت مواجهۀ بیمار مربوطه با خطر بالای ابتلاء به عفونت (سوندگذاری مجاری ادراری و کاتترگذاری وریدی، توالت برونشی، مدیریت زخم، استفاده از «MD»ها در بیماران عفونی یا افرادی که به طور ویژه در معرض خطر عفونت هستند) و در صورت عدم وجود روش پاکسازی و ضدعفونی تضمین شده (به عنوان مثال: پروبهای توخالی همچون آنژیوکت)، اندیکاسیون دارد.
اصولاً ابزارهای یکبار مصرف نباید مجدداً استریل شوند؛ زیرا این روش، به طور کلی با خطر جدی آلودگیزدایی نامؤفق همراه است و علاوه بر این، میتواند باعث آسیب ابزارها در طی روشهای پردازش مجدد مورد استفادۀ معمول شود.
پردازش مجدد ابزارهای قابل استفادۀ مجدد: پردازش مجدد ابزارهای قابل استفادۀ مجدد در بسیاری از موارد، توصیه شدهترین و اقتصادیترین استراتژی موجود است. پردازش مجدد به عنوان روشی برای پاکسازی و ضدعفونی (یا استریل کردن) وسائل پزشکی و در دسترس قرار دادن آنها برای استفادۀ مجدد و در حالت عملکردی در نظر گرفته شده است. این مورد، مهمترین عملکرد RUMED است.
کل فرآیند پردازش مجدد و ابزارهای پزشکی مورد پردازش مجدد، نباید خطری را برای ایمنی بیماران، کاربران یا اشخاص ثالث ایجاد کند.
